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23 de enero, 2020

¿Cómo enfrentarse a la crisis de los opioides?

Used Narcan (naloxone hydrochloride) containers and syringes sit in a case, after paramedics revived a man in his 40's, who was found unresponsive, after overdosing on opioids in Salem, Massachusetts, U.S., August 9, 2017. Picture taken August 9, 2017. REUTERS/Brian Snyder - RC19B9CD7CC0

Datos básicos

Los opioides son un tipo de fármacos que afectan el cerebro y tienen funciones analgésicas, entre otras. Son extremadamente adictivos. Los formuladores de políticas pueden recurrir a varios mecanismos para combatir la epidemia de opioides, tales como los siguientes:

1. restricción del uso inadecuado de opioides recetados;

2. reducción del flujo de opioides ilícitos (como la heroína);

3. medios de ayuda a quienes procuran tratamiento por el uso indebido de opioides y

4. emplazamiento de procedimientos de reducción del daño dirigidos a eliminar el riesgo de muerte, enfermedades o lesiones.   

Estas estrategias se reflejan en la constante labor que se realiza a nivel federal, estatal y local.

  • En Estados Unidos mueren 130 personas por día debido a sobredosis de opioides; millones de estadounidenses declaran consumirlos en forma indebida.
  • Los formuladores de políticas tienen la posibilidad de combatir esta epidemia mediante una disminución en la cantidad de personas a las que se les recetan los opioides y en el volumen de este tipo de fármacos (recetados y no recetados) que se pone a disposición de la comunidad.
  • La atención a la epidemia de opioides implica proporcionar ayuda a los millones de estadounidenses que los utilizan indebidamente mediante una ampliación de la disponibilidad de los tratamientos y la aplicación de estrategias de reducción del daño.
 

Análisis detallado

Entre los opioides encontramos fármacos recetados como la oxicodona, además de drogas ilícitas como la heroína: se trata de sustancias sumamente adictivas. Si bien los opioides han existido durante cientos de años, en términos generales los proveedores de servicios de salud limitaban su uso, preocupados por su poder adictivo. No obstante, a principios de la década de 1990 se configuró una serie de factores que llevó a un aumento en el uso de los opioides recetados, tales como una mayor concentración en la gestión del dolor como objetivo clínico de importancia y la fabricación y comercialización de una nueva generación de opioides expendidos bajo receta. El aumento en el volumen de recetas también estuvo asociado con la mayor disponibilidad de opioides ilegales como la heroína.

Hemos notado un drástico aumento de las enfermedades y muertes causadas por el consumo indebido de opioides. Según datos a nivel federal:

  • en 2016 12 millones de personas declararon haber tomado opioides de modo indebido;
  • las estimaciones sugieren que en 2017 hubo 2.100.000 personas que sufrieron trastornos causados por el consumo de opioides;
  • en 2017 los médicos elaboraron 59 recetas de opioides por cada 100 habitantes, cifra que muestra una disminución del máximo alcanzado en 2010, que fue de cerca de 81 recetas por 100 habitantes;
  • en 2015 se registraron 140,000 visitas a salas de urgencias debidas a sobredosis de opioides;
  • en 2017 48,000 perdieron la vida por sobredosis de opioides, lo que equivale a aproximadamente 130 muertes por día.

A fin de contextualizar la situación señalamos que el número de muertes por sobredosis de opioides en 2017 es comparable a la cifra de fallecimientos por motivos relacionados con el VIH que se registró en la década de 1990 en el momento más álgido de la epidemia, y supera en casi 8 veces la cantidad de muertes por VIH en la actualidad.

Muertes por sobredosis causadas por opioides a nivel nacional

¿Qué pueden hacer los formuladores de políticas para combatir la epidemia de opioides?

Hacer frente a una crisis de salud pública de esta magnitud es un emprendimiento complejo. Los formuladores de políticas pueden tomar medidas para evitar la adicción a los opioides y ayudar a quienes ya los están consumiendo indebidamente por medio de tratamientos para su adicción, además de reducir al mínimo el riesgo de muerte o de lesiones. En términos generales hay cuatro tipos de estrategias, que se indican a continuación.

Restricción del recetado de opioides

En los últimos quince años los médicos han estado recetando opioides en volúmenes muy elevados. En un reducido número de estados se registra más de una receta de opioides por persona por año. Parte del recetado en exceso se debe a los denominados “dispensadores clandestinos de pastillas”: se trata de proveedores poco éticos que elaboran recetas sin tener en cuenta las necesidades clínicas del paciente. Se ha dado el caso de pacientes que visitan a varios proveedores de servicios de salud en busca de opioides recetados.  También hay proveedores que recetan opioides con fines analgésicos cuando podrían ser suficientes otros tratamientos, cantidades menores o medicamentos menos potentes.

El consumo excesivo de opioides recetados fomenta la epidemia de dos modos: 1) le presenta al paciente una sustancia adictiva, aun cuando la tome en la forma recetada, lo cual genera el riesgo de que desarrolle un trastorno por consumo de opioides, y 2) crea un flujo de opioides que puede desviarse del propósito para el que fue previsto.

En consecuencia, los formuladores de políticas tienen la posibilidad de tomar medidas para reducir las oportunidades de uso indebido de opioides recetados. A continuación se indican algunas de ellas.

  • Programas de verificación de fármacos recetados (PDMP, por su sigla en inglés). 49 estados y el Distrito de Columbia han constituido PDMP, una base de datos de todo el estado que contiene cada una de las recetas de opioides expedidas. Los prestadores de servicios de salud pueden consultarla en forma voluntaria (o deben hacerlo obligatoriamente) antes de expedir una receta, lo cual les permite ver si el paciente ha recibido opioides de otros médicos.
  • Límites al expendio de recetas. En 2016 el gobierno  federal publicó directrices aplicables a los opioides recetados para dolores crónicos, con excepción de los tratamientos oncológicos activos, los cuidados paliativos y la atención de pacientes en etapa terminal.  En el marco de estas directrices la normativa de varios estados dispone que en un gran número de situaciones resulta ilegal recetar opioides que superen una potencia determinada o por un periodo superior a unos pocos días o semanas.
  • Aplicación de la ley. La represión de los “dispensadores clandestinos de pastillas” y de otras conductas antiéticas e ilegales de recetado excesivo desplegadas por proveedores de servicios de salud pueden tener un efecto considerable en los volúmenes de opioides recetados.
  • Educación de las partes interesadas. Mediante la educación de los proveedores puede hacerse hincapié en la función adecuada y limitada de los opioides. De igual modo puede alentarse a las aseguradoras a cubrir terapias analgésicas sin fármacos y a controlar sus propios datos a fin de que detecten en forma precoz el uso indebido de opioides o la inconducta de quienes los recetan.

En todas estas estrategias debe lograrse un equilibrio entre los valiosos beneficios de los opioides y los riesgos de su consumo indebido. Los formuladores de políticas deben ser conscientes de que la promulgación de restricciones inadecuadas o en demasía puede colocar a los pacientes en la innecesaria situación de tener padecer dolores sin analgesia. 

Reducción del flujo de opioides ilegales

Una gran cantidad de muertes causadas por opioides se deben a sustancias ilícitas como la heroína y el fentanilo producido ilegalmente. (El fentanilo es un opioide extremadamente potente y letal; su consumo va en aumento).   Si bien no existen soluciones sencillas, muchas comunidades han financiado medidas de aplicación de la ley dirigidas a la distribución de opioides a gran escala.

Las acciones concertadas que funcionan a nivel trasnacional y en distintas jurisdicciones resultan necesarias para el intercambio de información actualizada. El gobierno federal ha promovido la facilitación del intercambio interinstitucional de datos de inteligencia, que puede servir para que las fuerzas del orden a nivel federal, estatal y local identifiquen tendencias emergentes y respondan a ellas. La utilización de dicha información ha permitido que los órganos federales de aplicación de la ley interpongan acciones judiciales en contra de importantes organizaciones de narcotráfico.

Asimismo, la comunicación relativa a patrones de distribución entablada entre los agentes del orden, los profesionales de salud pública y los efectivos de respuesta inicial puede facilitar las iniciativas en materia de salud pública.

Promoción del tratamiento

Existen diversas opciones de tratamiento para ayudar a quienes padecen trastornos causados por el consumo indebido de opioides. Hay expertos que sostienen que   el método más eficaz para una gran cantidad de pacientes es el denominado “tratamiento asistido por medicamentos” (TAM). El TAM implica la ingesta de uno o más fármacos dirigidos a evitar el uso indebido de opioides. Estos medicamentos pueden reducir el deseo vehemente de consumir opioides en forma indebida o evitar que el paciente quede “volado”. (Algunos de los fármacos que se utilizan en el TAM son opioides). El TAM incluye asesoramiento psicológico estructurado, además de otros mecanismos de apoyo.

En 2016 solamente un 17,5 por ciento de los posibles beneficiarios de tratamientos especializados para los trastornos causados por el consumo de opioides recetados los recibieron. Entre los obstáculos para recibir el tratamiento se encuentran la falta de seguro de salud que lo cubra, la dificultad para encontrar proveedores del servicio y la renuencia del paciente para iniciarlo. Existen diversas estrategias para promover el tratamiento, tales como las que se señalan a continuación.

  • Ampliación de Medicaid. En los estados en los que se ha ampliado Medicaid en el marco de la Ley de Atención a la Salud Asequible toda persona de bajos recursos puede inscribirse en Medicaid y recibir cobertura relativa a una amplia gama de tratamientos para el uso indebido de opioides. Hay varios estudios que vinculan la ampliación de Medicaid con una mejora en los niveles de utilización de las terapias por TAM. En consecuencia, en aquellos estados que aún no la han realizado, la ampliación de Medicaid puede ayudar a muchos pacientes a acceder a los tratamientos.
  • Financiamiento del tratamiento del uso indebido de opioides. Los formuladores de políticas pueden proporcionar mecanismos de financiamiento para el tratamiento del uso indebido de opioides dirigidos a los que carecen de seguro o a los que poseen una cobertura insuficiente. Dichos mecanismos podrían incluir un financiamiento directo del tratamiento (como mediante el pago de terapias por TAM) o un sistema de subsidios, tales como los aplicables a la vivienda, que pueden aumentar las probabilidades de éxito del tratamiento.
  • Ampliación de las capacidades de tratamiento. Las comunidades pueden invertir en la capacitación de los prestadores de servicios a fin de que proporcionen tratamientos para los trastornos causados por el consumo de opioides o para el desarrollo de nuevos centros o modalidades de tratamiento. Los formuladores de políticas podrían considerar actualizaciones a las normativas correspondientes a los mecanismos de certificación para que los médicos receten TAM.               
  • Apoyo entre pares. Hay varios modelos exitosos de ayuda entre pares en los que los pacientes que están realizando el tratamiento ayudan a incentivar a quienes sufren trastornos por el consumo de opioides a iniciarlo, además de proporcionarles apoyo durante el proceso de recuperación. El respaldo que brindan los pares podría servir para cerrar la brecha que existe entre el entorno del tratamiento clínico y la vida diaria.
  • Tratamiento y el sistema de justicia penal. El gobierno federal acaba de publicar nuevas orientaciones para los estados en materia de TAM en el sistema de justicia penal, que sugieren que los órganos de dicho sistema pueden optar por brindar TAM en sus dependencias o asociarse con proveedores comunitarios para suministrarlo a pacientes privados de la libertad que deseen recibirlo en forma voluntaria. Las relaciones con los proveedores comunitarios pueden facilitar la continuidad de la atención una vez que el paciente es excarcelado.                      

El gobierno federal ha otorgado subsidios considerables a los estados. Los estados y las comunidades locales están invirtiendo sus propios recursos en este tipo de estrategias de tratamiento. Los formuladores de políticas podrían reconocer que las lesiones o muertes causadas por el consumo de opioides se han concentrado en comunidades con índices más bajos de crecimiento económico, lo cual puede servir para focalizar las inversiones destinadas a tratamientos.                    

Reducción del daño

Por último los formuladores de políticas pueden concentrarse en “reducir el daño”, es decir, en mitigar el riesgo de que los trastornos por consumo de opioides causen enfermedades, lesiones o muertes. Estas medidas incluyen las que se mencionan a continuación.

  • Naloxona. Una de las herramientas más importantes es la amplia disponibilidad de la naloxona, un fármaco que puede revertir en forma inmediata los efectos de una sobredosis de opioides. Si la naloxona se pusiera generalmente al alcance de los agentes de respuesta inicial (incluidos los policías) y del público se podría lograr una reducción drástica del riesgo de muerte por sobredosis.                          
  • Prisiones y cárceles. Los recientemente excarcelados tienen 40 veces más probabilidades  de morir por sobredosis de opioides. Si la naloxona se pusiera a disposición de aquellos que están por salir de prisión se configuraría una estrategia de reducción del daño particularmente eficaz.
  • Intercambio de agujas. El consumo indebido de opioides suele implicar su uso por vía intravenosa que puede generar transmisión de infecciones como el VIH y la hepatitis C. Si se ponen agujas limpias a disposición de drogodependientes se puede reducir el riesgo de estas enfermedades, además de conectarlos con servicios sanitarios esenciales. Los programas de intercambio de agujas pueden conectar a quienes sufren de trastornos por consumo de opioides con servicios de tratamiento, cuando estén listos para recibirlo.