¿Cómo enfrentarse a la crisis de los opioides?

Datos básicos

Los opioides son un tipo de fármacos que
afectan el cerebro y tienen funciones analgésicas, entre otras. Son
extremadamente adictivos. Los formuladores de políticas pueden recurrir a
varios mecanismos para combatir la epidemia de opioides, tales como los
siguientes:

1. restricción del uso inadecuado de opioides
recetados;

2. reducción del flujo de opioides ilícitos (como
la heroína);

3. medios de ayuda a quienes procuran
tratamiento por el uso indebido de opioides y

4. emplazamiento de procedimientos de reducción
del daño dirigidos a eliminar el riesgo de muerte, enfermedades o lesiones.   

Estas estrategias se reflejan en la constante
labor que se realiza a nivel federal, estatal y local.

• En Estados Unidos mueren 130 personas por día debido a sobredosis de opioides; millones de estadounidenses declaran consumirlos en forma indebida.

• Los formuladores de políticas tienen la posibilidad de combatir esta epidemia mediante una disminución en la cantidad de personas a las que se les recetan los opioides y en el volumen de este tipo de fármacos (recetados y no recetados) que se pone a disposición de la comunidad.

• La atención a la epidemia de opioides implica proporcionar ayuda a los millones de estadounidenses que los utilizan indebidamente mediante una ampliación de la disponibilidad de los tratamientos y la aplicación de estrategias de reducción del daño.

Análisis detallado

Entre los opioides encontramos fármacos
recetados como la oxicodona, además de drogas ilícitas como la heroína: se
trata de sustancias sumamente adictivas. Si bien los opioides han existido
durante cientos de años, en términos generales los proveedores de servicios de
salud limitaban su uso, preocupados por su poder adictivo. No obstante, a
principios de la década de 1990 se configuró una serie de factores
que llevó a un aumento en el uso de los opioides recetados, tales como una
mayor concentración en la gestión del dolor como objetivo clínico de
importancia y la fabricación y comercialización de una nueva generación de
opioides expendidos bajo receta. El aumento en el volumen de recetas también
estuvo asociado con la mayor disponibilidad de opioides ilegales como la
heroína.

Hemos notado un drástico aumento de las
enfermedades y muertes causadas por el consumo indebido de opioides. Según
datos a nivel federal:

• en 2016 12
  millones de personas declararon haber tomado opioides de modo
  indebido;
• las estimaciones sugieren
  que en 2017 hubo 2.100.000
  personas que sufrieron trastornos causados por el consumo de
  opioides;
• en 2017 los médicos
  elaboraron 59
  recetas de opioides por cada 100 habitantes, cifra que muestra una
  disminución del máximo alcanzado en 2010, que fue de cerca de 81 recetas por 100
  habitantes;
• en 2015 se registraron 140,000
  visitas a salas de urgencias debidas a sobredosis de opioides;
• en 2017 48,000
  perdieron la vida por sobredosis de opioides, lo que equivale a aproximadamente
  130 muertes por día.

A fin de contextualizar la situación
señalamos que el número de muertes por sobredosis de opioides en 2017 es comparable
a la cifra de fallecimientos por motivos relacionados con el VIH que
se registró en la década de 1990 en el momento más álgido de la epidemia, y
supera en casi 8 veces la cantidad de muertes por VIH en la actualidad.

¿Qué pueden hacer los formuladores de políticas para combatir la epidemia de opioides?

Hacer frente a una crisis de salud pública de esta magnitud es un emprendimiento complejo. Los formuladores de políticas pueden tomar medidas para evitar la adicción a los opioides y ayudar a quienes ya los están consumiendo indebidamente por medio de tratamientos para su adicción, además de reducir al mínimo el riesgo de muerte o de lesiones. En términos generales hay cuatro tipos de estrategias, que se indican a continuación.

Restricción del recetado de opioides

En los últimos quince años los médicos han
estado recetando opioides en volúmenes muy elevados. En un reducido número de
estados se registra más
de una receta de opioides por persona por año. Parte del
recetado en exceso se debe a los denominados “dispensadores clandestinos de
pastillas”: se trata de proveedores poco éticos que elaboran recetas sin tener
en cuenta las necesidades clínicas del paciente. Se ha dado el caso de
pacientes que visitan a varios proveedores de servicios de salud en busca de
opioides recetados.  También hay
proveedores que recetan opioides con fines analgésicos cuando podrían ser
suficientes otros tratamientos, cantidades menores o medicamentos menos
potentes.

El consumo excesivo de opioides recetados fomenta
la epidemia de dos modos: 1) le presenta al paciente una sustancia adictiva,
aun cuando la tome en la forma recetada, lo cual genera el riesgo de que
desarrolle un trastorno por consumo de opioides, y 2) crea un flujo de opioides
que puede desviarse del propósito para el que fue previsto.

En consecuencia, los formuladores de
políticas tienen la posibilidad de tomar medidas para reducir las oportunidades
de uso indebido de opioides recetados. A continuación se indican algunas de
ellas.

• Programas de verificación
  de fármacos recetados (PDMP, por su sigla en inglés). 49
  estados y el Distrito de Columbia han constituido PDMP, una base de
  datos de todo el estado que contiene cada una de las recetas de opioides
  expedidas. Los prestadores de servicios de salud pueden consultarla en forma
  voluntaria (o deben hacerlo obligatoriamente) antes de expedir una receta, lo
  cual les permite ver si el paciente ha recibido opioides de otros médicos.

• Límites al
  expendio de recetas. En 2016 el gobierno  federal publicó directrices
  aplicables a los opioides recetados para dolores crónicos, con excepción de los
  tratamientos oncológicos activos, los cuidados paliativos y la atención de
  pacientes en etapa terminal.  En el marco
  de estas directrices la normativa de varios
  estados dispone que en un gran número de situaciones resulta ilegal
  recetar opioides que superen una potencia determinada o por un periodo superior
  a unos pocos días o semanas.

• Aplicación de
  la ley. La represión de los “dispensadores
  clandestinos de pastillas” y de otras conductas antiéticas e ilegales de
  recetado excesivo desplegadas por proveedores de servicios de salud pueden
  tener un efecto considerable en los volúmenes de opioides recetados.

• Educación de las partes
  interesadas. Mediante la educación de los proveedores puede hacerse hincapié en
  la función adecuada y limitada de los opioides. De igual modo puede alentarse a
  las aseguradoras a cubrir terapias analgésicas sin fármacos y a controlar sus
  propios datos a fin de que detecten en forma precoz el uso indebido de opioides
  o la inconducta de quienes los recetan.

En todas estas estrategias debe lograrse un
equilibrio entre los valiosos beneficios de los opioides y los riesgos de su
consumo indebido. Los formuladores de políticas deben ser conscientes de que la
promulgación de restricciones inadecuadas o en demasía puede colocar a los
pacientes en la innecesaria situación de tener padecer dolores sin
analgesia. 

Reducción del flujo de opioides ilegales

Una gran cantidad de muertes causadas por
opioides se deben a sustancias ilícitas como la heroína y el fentanilo
producido ilegalmente. (El fentanilo es un opioide extremadamente potente y
letal; su consumo va en aumento).
  Si bien no existen soluciones
sencillas, muchas comunidades han financiado medidas de aplicación de la ley
dirigidas a la distribución de opioides a gran escala.

Las acciones concertadas que funcionan a
nivel trasnacional y en distintas jurisdicciones resultan necesarias para el
intercambio de información actualizada. El gobierno federal ha promovido la facilitación
del intercambio interinstitucional de datos de inteligencia, que puede servir
para que las fuerzas del orden a nivel federal, estatal y local identifiquen
tendencias emergentes y respondan a ellas. La utilización de dicha información
ha permitido que los órganos federales de aplicación de la ley interpongan
acciones judiciales en contra de importantes organizaciones de narcotráfico.

Asimismo, la comunicación relativa a patrones
de distribución entablada entre los agentes del orden, los profesionales de
salud pública y los efectivos de respuesta inicial puede facilitar las
iniciativas en materia de salud pública.

Promoción del tratamiento

Existen diversas opciones de tratamiento para
ayudar a quienes padecen trastornos causados por el consumo indebido de
opioides. Hay expertos que sostienen que   el método más eficaz para una gran cantidad
de pacientes es el denominado “tratamiento asistido por medicamentos” (TAM). El
TAM implica la ingesta de uno o más fármacos dirigidos a evitar el uso indebido
de opioides. Estos medicamentos pueden reducir el deseo vehemente de consumir
opioides en forma indebida o evitar que el paciente quede “volado”. (Algunos de
los fármacos que se utilizan en el TAM son opioides). El TAM incluye
asesoramiento psicológico estructurado, además de otros mecanismos de apoyo.

En 2016 solamente un 17,5
por ciento de los posibles beneficiarios de tratamientos especializados para
los trastornos causados por el consumo de opioides recetados los recibieron.
Entre los obstáculos para recibir el tratamiento se encuentran la falta de
seguro de salud que lo cubra, la dificultad para encontrar proveedores del
servicio y la renuencia del paciente para iniciarlo. Existen diversas
estrategias para promover el tratamiento, tales como las que se señalan a
continuación.

• Ampliación de Medicaid.
  En los estados en los que se ha ampliado Medicaid en el marco de la Ley de
  Atención a la Salud Asequible toda persona de bajos recursos puede inscribirse
  en Medicaid y recibir cobertura relativa a una amplia gama de tratamientos para
  el uso indebido de opioides. Hay
  varios estudios que vinculan la ampliación de Medicaid con una
  mejora en los niveles de utilización de las terapias por TAM. En consecuencia, en
  aquellos estados que aún no la han realizado, la ampliación de Medicaid puede
  ayudar a muchos pacientes a acceder a los tratamientos.

• Financiamiento
  del tratamiento del uso indebido de opioides. Los formuladores de políticas pueden
  proporcionar mecanismos de financiamiento para el tratamiento del uso indebido
  de opioides dirigidos a los que carecen de seguro o a los que poseen una
  cobertura insuficiente. Dichos mecanismos podrían incluir un financiamiento
  directo del tratamiento (como mediante el pago de terapias por TAM) o un
  sistema de subsidios, tales como los aplicables a la vivienda, que pueden aumentar
  las probabilidades de éxito del tratamiento.

• Ampliación de
  las capacidades de tratamiento. Las comunidades pueden invertir en la
  capacitación de los prestadores de servicios a fin de que proporcionen
  tratamientos para los trastornos causados por el consumo de opioides o para el
  desarrollo de nuevos centros o modalidades
  de tratamiento. Los formuladores de políticas podrían considerar actualizaciones
  a las normativas correspondientes a los mecanismos de certificación
  para que los médicos receten TAM.               

• Apoyo entre
  pares. Hay varios modelos exitosos de ayuda entre pares en los que los
  pacientes que están realizando el tratamiento ayudan a incentivar a quienes
  sufren trastornos por el consumo de opioides a iniciarlo, además de
  proporcionarles apoyo durante el proceso de recuperación. El respaldo que
  brindan los pares podría servir para cerrar la brecha que existe entre el
  entorno del tratamiento clínico y la vida diaria.

• Tratamiento y
  el sistema de justicia penal. El gobierno federal acaba de publicar nuevas
  orientaciones para los estados en materia de TAM en el sistema de
  justicia penal, que sugieren que los órganos de dicho sistema pueden optar por
  brindar TAM en sus dependencias o asociarse con proveedores comunitarios para suministrarlo
  a pacientes privados de la libertad que deseen recibirlo en forma voluntaria. Las
  relaciones con los proveedores comunitarios pueden facilitar la continuidad de
  la atención una vez que el paciente es excarcelado.                      

El gobierno
federal ha otorgado subsidios considerables a los estados. Los
estados y las comunidades locales están invirtiendo sus propios recursos en
este tipo de estrategias de tratamiento. Los formuladores de políticas podrían
reconocer que las lesiones o muertes causadas por el consumo de opioides se han
concentrado en comunidades con índices
más bajos de crecimiento económico, lo cual puede servir para
focalizar las inversiones destinadas a tratamientos.                    

Reducción del daño

Por último los formuladores de políticas
pueden concentrarse en “reducir el daño”, es decir, en mitigar el riesgo de que
los trastornos por consumo de opioides causen enfermedades, lesiones o muertes.
Estas medidas incluyen las que se mencionan a continuación.

• Naloxona. Una
  de las herramientas más importantes es la amplia disponibilidad de la naloxona,
  un fármaco que puede revertir en forma inmediata los efectos de una sobredosis
  de opioides. Si la naloxona se pusiera generalmente al alcance de los agentes
  de respuesta inicial (incluidos los policías) y del público se podría lograr
  una reducción drástica
  del riesgo de muerte por sobredosis.                          

• Prisiones y
  cárceles. Los recientemente excarcelados tienen 40
  veces más probabilidades  de
  morir por sobredosis de opioides. Si la naloxona se pusiera a disposición de
  aquellos que están por salir de prisión se configuraría una estrategia de
  reducción del daño particularmente
  eficaz.

• Intercambio de
  agujas. El consumo indebido de opioides suele implicar su uso por vía
  intravenosa que puede generar transmisión de infecciones como el VIH y la
  hepatitis C. Si se ponen agujas limpias a disposición de drogodependientes se
  puede reducir el riesgo de estas enfermedades, además de conectarlos con servicios
  sanitarios esenciales. Los programas de
  intercambio de agujas pueden conectar a quienes sufren de trastornos por
  consumo de opioides con servicios de tratamiento, cuando estén listos para recibirlo.