Implicancia de las propuestas de los candidatos presidenciales de 2020 en materia de seguros de salud

Los candidatos y funcionarios con cargos electivos han presentado  varias propuestas de modificación del sistema de seguro de salud, que van desde la del presidente Trump dirigida a la derogación y reemplazo de la Ley de Atención a la Salud Asequible hasta las de algunos de los demócratas que sugieren la creación de un sistema de pagador único. Estas propuestas varían mucho, en parte debido a que los formuladores de políticas persiguen diferentes objetivos y en parte porque no logran acordar los mecanismos para la consecución de un fin común. El presente artículo presenta un panorama de las diversas formas en que los estadounidenses obtienen su cobertura médica, así como el modo en que las propuestas más prominentes podrían modificarlas.

Hoy en día más del 90 por ciento de los estadounidenses tiene seguro de salud. Un poco más de la mitad de la población lo obtiene mediante su empleo o del de un miembro de su familia. Un 17 por ciento lo obtiene gracias a Medicare, el programa federal para adultos mayores y personas con discapacidades, en tanto que otro 17% recibe las prestaciones de Medicaid, un programa conjunto de los estados y del gobierno federal para personas de bajos recursos. Cerca de un 5 por ciento adquiere su seguro en los mercados individuales, ya sea en los establecidos por la Ley de Atención a la Salud Asequible o directamente de una compañía aseguradora. Un 9 por ciento (casi 30 millones de personas) no posee ningún tipo de seguro. Desde la promulgación de la mencionada ley el porcentaje de estadounidenses no asegurados ha disminuido en más de un cuarenta por ciento, en gran medida debido a que esa norma legal amplió las prestaciones de Medicaid a más personas de bajos recursos, además de crear un sistema de asistencia financiera para la mayor parte de los adquirentes de seguros individuales en los mercados.

Si bien estas cifras representan un momento determinado en el tiempo, la situación de cobertura de seguros de las personas va variando: las que actualmente la poseen pueden perderla u obtenerla por otra fuente, y las que hoy no cuentan con ella pueden transformarse en aseguradas a futuro. Esta situación implica que quien esté interesado en determinar los efectos que le puede causar una cierta normativa no solo debe considerar la cobertura que posee en la actualidad sino también la que podría obtener más adelante.

En la actualidad casi todos los asegurados reciben algún tipo de subsidio público para dicha cobertura. El gobierno federal se hace cargo de un 85 por ciento de los costos de Medicare. El gobierno federal y los gobiernos estatales, actuando conjuntamente, cubren  la totalidad de los costos de Medicaid. La mayor parte de los que adquieren seguros individuales en los mercados reciben los subsidios públicos dispuestos en la Ley de Atención a la Salud Asequible. Incluso los que poseen seguros otorgados por sus empleos gozan de un considerable subsidio federal. A diferencia de los salarios, a la compensación brindada en forma de seguro de salud no se le aplican impuestos a la renta ni a la nómina salarial, lo cual disminuye el costo efectivo de la cobertura suministrada por el empleo en un porcentaje promedio superior al 30 por ciento.

Sin estos subsidios habría muchas menos personas aseguradas, principalmente debido a los altos costos de la cobertura. En 2018 la prima anual promedio correspondiente a la cobertura proporcionada por el empleador para cada trabajador (incluidas las contribuciones del empleado y de la empresa) era de 6.900 dólares, en tanto que el costo de la adquirida en el mercado de seguros individuales era similar. En efecto, aun con los subsidios, muchos asegurados indican su preocupación en cuanto a su posibilidad de pagar las primas, los deducibles y los demás copagos.

Un conjunto de propuestas que es frecuente objeto de debate y que cuenta con el apoyo del presidente Trump y de muchos congresistas republicanos consiste en la reducción del financiamiento federal de los programas que subsidian la cobertura de personas de ingresos medios y bajos, así como la eliminación de ciertas normativas aplicables a las aseguradoras privadas. En términos generales estas propuestas disminuirían el gasto federal en salud, aunque aumentarían la cantidad de no asegurados, a la vez que incrementarían los costos para los enfermos y los reducirían para algunos de los sanos.

Las propuestas del presidente Trump, que fueron incluidas en su presupuesto para el ejercicio 2020 y se inspiraron en las apoyadas en 2017 por muchos congresistas republicanos en el marco de las deliberaciones para la derogación de la Ley de Atención a la Salud Asequible, se dividen en tres componentes principales, indicados a continuación.

• Derogación de los programas de cobertura previstos en la Ley de Atención a la Salud Asequible. El presidente Trump propone la eliminación de las disposiciones de dicha ley por las que se brinda ayuda financiera a quienes adquieren cobertura individual en los mercados de seguros, así como el financiamiento que esa norma legal le proporciona a los estados que amplían el sistema de Medicaid. En su propuesta esos programas serían reemplazados con subsidios a los estados dirigidos al apoyo de los seguros de salud, aunque su monto sería considerablemente inferior al ofrecido por la Ley de Atención a la Salud Asequible. La Casa Blanca alega que los estados utilizarían esos los fondos de un modo más eficiente que el gobierno federal, aunque es probable que una disminución generalizada del financiamiento genere un importante aumento en la cantidad de personas no aseguradas, lo cual se condice con un análisis de una propuesta en la materia efectuado en 2017.

• Eliminación de las regulaciones aplicables a los seguros de salud. El gobierno de Trump apoya la propuesta que permite que los estados eliminen las regulaciones que impiden que las aseguradoras tengan en cuenta condiciones de salud preexistentes en la fijación de las primas y condiciones de cobertura y que les exigen cubrir ciertos servicios. Dicha eliminación les permitiría ofrecer planes más económicos, en particular a los candidatos más sanos lo cual, si bien aumentaría la cantidad de personas con algún tipo de seguro, en términos generales incrementaría las primas y los costos para los más enfermos.

• Restricción del financiamiento para Medicaid. Otra de las propuestas es limitar el financiamiento federal a los programas de Medicaid. En la actualidad el gobierno federal aporta porcentaje de cada dólar que un estado dedica a su programa de Medicaid (en 2017 era el 62 por ciento). El presidente Trump modificaría este sistema: el gobierno federal contribuiría una suma fija inferior a la dispuesta por la legislación vigente. Esto se denomina “subsidio de monto específico para programas públicos” (block grant) o “tope per cápita”, dependiendo de si el aporte federal al estado es fijo o si varía conforme se va modificando la cantidad de asegurados del programa estatal. La contracción del financiamiento federal hará que los estados transformen sus programas de Medicaid, lo que incluirá una reducción en los servicios prestados y en los pagos efectuados a los proveedores de servicios médicos, así como una disminución en la cantidad de personas cubiertas.

Si bien el Congreso no ha promulgado las propuestas del gobierno, muchos legisladores republicanos siguen expresando su interés en proposiciones de este tipo. En respuesta a esta situación el gobierno del presidente Trump ha procurado la consecución de objetivos similares mediante otros mecanismos. Lo que resulta aún más importante es que el Presidente y 18 Procuradores Generales han entablado una acción judicial en la que alegan que los tribunales federales deben invalidar la totalidad de las disposiciones de la Ley de Atención a la Salud Asequible. Si logran prevalecer judicialmente se produciría la eliminación de todo lo dispuesto por dicha ley, incluidas las normativas dirigidas a la ayuda en la obtención de seguros. Investigadores del Urban Institute calculan que esa medida se traduciría en 20 millones más de no asegurados. Asimismo, el gobierno de Trump ha adoptado medidas ejecutivas, tales como permitir que las aseguradoras ofrezcan planes sin prestaciones integrales y con primas que varían según las condiciones preexistentes de la persona.

A diferencia de los formuladores de políticas que se concentran en la reducción del gasto, la mayoría de los candidatos y funcionarios con cargos electivos pertenecientes al partido Demócrata apoyan normativas de ampliación de los programas gubernamentales (y del gasto público) a fin de proporcionar cobertura a una parte o a la totalidad de los no asegurados restantes. Algunos de esos candidatos y funcionarios son partidarios de la creación de un régimen de salud  del tipo “pagador único” con cobertura universal mediante un programa simple y unificado que reemplazaría el sistema actual sistema de diversidad de fuentes de cobertura.

El senador Bernie Sanders ha presentado una de las principales propuestas para la creación de un sistema de pagador único mediante el proyecto de ley denominado “Medicare para Todos”, que brindaría cobertura para casi todos los servicios de salud sin deducibles ni copagos. También se han presentado alternativas que incluirían paquetes de servicios más restringidos y pequeños copagos. En la propuesta del senador Sanders las prestaciones serían administradas por el gobierno, quien también pagaría a los proveedores, como sucede en el sistema de Medicare tradicional. Algunas de las otras propuestas en la materia permitirían que los asegurados opten por que sean aseguradoras privadas las que les brinden sus prestaciones, como pueden hacerlo hoy día quienes pertenecen al programa Medicare Advantage. Si bien estas propuestas no constituyen en sí sistemas de “pagador único” propiamente dichos, en todas ellas el beneficiario recibiría su cobertura mediante un único programa financiado por el gobierno federal.

Un sistema de pagador único presenta posibles beneficios. Resultaría muchísimo más simple que el régimen actual y velaría por que no haya nadie que no esté asegurado. Según el diseño de sus proponentes, se eliminarían las primas y se reducirían enormemente los copagos para la mayoría de las familias. También es probable que sean más bajos los pagos a los proveedores de servicios de salud y a los fabricantes de productos farmacéuticos, lo que podría traducirse en una reducción de los costos administrativos que generaría presión para la disminución del gasto general en salud.

No obstante, las propuestas de un sistema de pagador único implican un aumento considerable del gasto público federal. Según cálculos del Urban Institute, si en 2017 se hubiera implementado un sistema de este tipo similar al propuesto por el senador Sanders, el gasto público federal habría aumentado 2,5 billones de dólares, tras la contabilización de los ahorros de la reasignación de los gastos de los programas de salud existentes, lo que equivale a casi dos tercios de la totalidad del gasto público para ese año. Dicho aumento podría financiarse mediante un incremento en los ingresos y una reducción en los gastos de otros programas. El efecto neto para cada familia dependerá de los detalles del financiamiento del sistema de pagador único y de la situación familiar: en algunos casos, aunque deberán pagar más impuestos, en términos generales ahorrarán dinero ya que no tendrán que pagar primas ni copagos, en otros terminarán pagando más.

La transición a un sistema de pagador único implicaría asimismo otras consecuencias. Por su propio diseño el sistema exigiría que muchos estadounidenses (incluido el 51 por ciento de los que obtienen el seguro de salud mediante su empleo) modifiquen la forma en que reciben su cobertura. Los partidarios de este nuevo régimen piensan que la mayoría del país lo preferiría a la situación actual, aunque la transición tendría sus complicaciones y las encuestas indican que a los votantes les inquieta la disrupción. Si bien la reducción de los precios que se le pagan a los proveedores de servicios de salud y a los fabricantes de productos farmacéuticos podría impulsarlos a una mayor eficiencia, cabe la posibilidad de que genere una baja en la calidad o disminuya el incentivo que tienen dichos fabricantes para desarrollar nuevos medicamentos. La magnitud de esos efectos resulta incierta y dependerá de los precios que se establezcan en el sistema de pagador único.

No todos los demócratas están a favor de las propuestas de un sistema de pagador único. Incluso muchos de sus partidarios apoyan algunas más limitadas. En lugar de intentar transformar los mecanismos que utilizamos para obtener nuestros seguros, estas alternativas se concentran en los no asegurados o en los que deben solventar grandes costos de servicios de salud. Generalmente están diseñadas para permitir que continúe vigente la cobertura que proporciona el empleador.

Se trata de propuestas más heterogéneas que las del sistema de pagador único. No obstante, en términos generales se dirigen a un aumento de la cobertura de los grupos específicos de no asegurados indicados en el cuadro que aparece más abajo, que se basa en estimaciones realizadas por investigadores del Urban Institute. Entre las medidas comunes se encuentran las señaladas a continuación.

• Aumento y ampliación de la elegibilidad para la asistencia financiera en los mercados de seguros individuales. Varias de las propuestas aumentan y amplían la elegibilidad para la obtención de ayuda financiera para la compra de seguros individuales. De este modo se reducirían los costos para el 5 por ciento de los estadounidenses que adquieren su cobertura de este modo, además de disminuir el costo de la cobertura de cerca de un 50 por ciento de los no asegurados.

• Cobertura para quienes residen en estados que no realizaron una ampliación de Medicaid. Algunos carecen de seguro médico debido a que su estado no ha utilizado el financiamiento otorgado por la Ley de Atención a la Salud Asequible para ampliar las prestaciones de Medicaid a todas las personas de bajos recursos. Los formuladores de políticas podría asegurar la cobertura de este segmento de la población mediante la creación de un nuevo programa federal o de incentivos financieros adicionales a fin de que los estados amplíen Medicaid.

• Incentivar la adquisición de seguros que la persona está habilitada a contratar. Algunas personas no tienen seguro debido a que no se han inscrito en los programas de cobertura de bajo costo a los que tienen derecho. Si bien un aumento en la ayuda financiera podría inducir a algunas de ellas a contratar dichos seguros, varias de las propuestas presentan otras medidas para alentarlas a hacerlo, tales como el financiamiento de otros sistemas de difusión o la inscripción automática para la cobertura.

• Abordar el tema de la población indocumentada. Aproximadamente un 16 por ciento de los no asegurados son inmigrantes indocumentados. Existen propuestas para brindar cobertura a este grupo poblacional mediante la creación de mecanismos para la obtención de la ciudadanía, lo cual en última instancia los habilitaría a inscribirse en los programas de cobertura vigentes. Otras alternativas prevén la ampliación de las circunstancias que permiten que los inmigrantes indocumentados estén habilitados para participar en dichos programas.  

Varios candidatos demócratas planean presentar una “opción pública”, es decir, un plan de seguros administrado por el gobierno que se ofrecería junto con los planes privados de cobertura. La opción pública planteada en muchas de estas propuestas tomaría como modelo el régimen de Medicare: los pagos a los prestadores de servicios de salud podrían ser menores que los correspondientes a los de los planes de seguros privados, como sucede en el caso de dicho sistema público.

Si mediante esta opción pública el pago brindado a los proveedores fuera inferior al de los planes privados, es probable que las primas del régimen público sean más bajas que las de los planes privados actuales. Además, la presencia de un plan público podría impulsar a las aseguradoras privadas a negociar mejores tarifas con los prestadores de servicios, lo que se traduciría en una reducción de las primas de los planes privados. No obstante, la opción pública podría implicar un menor nivel de eficiencia en materia de utilización de los servicios y de gestión de la salud, lo cual  reduciría considerablemente los ahorros en los costos.

Las propuestas difieren en cuanto a la elegibilidad para adquirir los planes públicos. Algunas ofrecen la opción pública únicamente a aquellos consumidores que de otro modo adquirían su cobertura en el mercado individual; otras recurren a dicha opción para brindar cobertura a determinados asegurados que ya poseen Medicaid (o que quedarían cubiertos si el estado en el que residen ampliase las prestaciones de Medicaid). Otras van incluso más allá y permiten que el empleador adquiera el plan público para sus empleados o que quienes estén habilitados para recibir cobertura en el empleo la adquieran en el plan público. El objetivo de estas propuestas es evitar la disrupción de un régimen de pagador único que obligaría a todos los beneficiarios de seguros de salud por empleo a transferirse al otro sistema, aunque permiten que quienes lo deseen puedan hacerlo.

Al igual que sucede con las propuestas de un sistema de pagador único, la reducción de los pagos efectuados a los prestadores de servicios de salud y a los fabricantes de productos farmacéuticos alteraría los mercados de salud al modificar la forma en que los prestadores brindan sus servicios y en que los fabricantes desarrollan los fármacos, entre otros aspectos. Reiteramos que las características de esos efectos dependerán de los precios que se ofrezcan en la opción pública y en las dimensiones de la población elegible.