Implicancia de las propuestas de los candidatos presidenciales de 2020 en materia de seguros de salud

Datos básicos

Los candidatos y funcionarios con cargos electivos han presentado  varias propuestas de modificación del sistema de seguro de salud, que van desde la del presidente Trump dirigida a la derogación y reemplazo de la Ley de Atención a la Salud Asequible hasta las de algunos de los demócratas que sugieren la creación de un sistema de pagador único. Estas propuestas varían mucho, en parte debido a que los formuladores de políticas persiguen diferentes objetivos y en parte porque no logran acordar los mecanismos para la consecución de un fin común. El presente artículo presenta un panorama de las diversas formas en que los estadounidenses obtienen su cobertura médica, así como el modo en que las propuestas más prominentes podrían modificarlas.

• Desde la promulgación de la Ley de Atención a la Salud Asequible en 2010 el porcentaje de estadounidenses que no cuenta con seguro de salud se ha reducido en más del 40 por ciento. No obstante, el país cuenta con 30 millones de personas que aún no poseen dicho seguro; e incluso las que están aseguradas tienen dificultades para pagar los servicios de atención sanitaria.

• Algunos candidatos y funcionarios públicos, en especial el presidente Trump, apoyan planes que disminuirían el gasto público y las prestaciones de los programas federales de cobertura sanitaria, lo que se traduciría en una reducción de la cantidad de personas aseguradas.

• Algunos candidatos y funcionarios públicos, generalmente demócratas, son partidarios de planes que proporcionarían cobertura a una mayor cantidad de no asegurados mediante la ampliación del gasto público y de los programas federales de atención a la salud. El alcance de estas propuestas varía enormemente.

Análisis detallado

¿Cómo obtenemos nuestros seguros de salud en la actualidad?

Hoy en día más del 90 por ciento de los estadounidenses tiene seguro de salud. Un poco más de la mitad de la población lo obtiene mediante su empleo o del de un miembro de su familia. Un 17 por ciento lo obtiene gracias a Medicare, el programa federal para adultos mayores y personas con discapacidades, en tanto que otro 17% recibe las prestaciones de Medicaid, un programa conjunto de los estados y del gobierno federal para personas de bajos recursos. Cerca de un 5 por ciento adquiere su seguro en los mercados individuales, ya sea en los establecidos por la Ley de Atención a la Salud Asequible o directamente de una compañía aseguradora. Un 9 por ciento (casi 30 millones de personas) no posee ningún tipo de seguro. Desde la promulgación de la mencionada ley el porcentaje de estadounidenses no asegurados ha disminuido en más de un cuarenta por ciento, en gran medida debido a que esa norma legal amplió las prestaciones de Medicaid a más personas de bajos recursos, además de crear un sistema de asistencia financiera para la mayor parte de los adquirentes de seguros individuales en los mercados.

Si bien
estas cifras representan un momento determinado en el tiempo, la situación de
cobertura de seguros de las personas va variando: las que actualmente la poseen pueden perderla u obtenerla por otra
fuente, y las que hoy no cuentan con ella pueden transformarse en aseguradas a
futuro. Esta situación implica que quien esté interesado en determinar los
efectos que le puede causar una cierta normativa no solo debe considerar la
cobertura que posee en la actualidad sino también la que podría obtener más
adelante.

En la
actualidad casi todos los asegurados reciben algún tipo de subsidio público
para dicha cobertura. El gobierno federal se hace cargo de un 85 por ciento de
los costos de Medicare. El gobierno federal y los gobiernos estatales, actuando
conjuntamente, cubren  la totalidad de
los costos de Medicaid. La mayor parte de los que adquieren seguros
individuales en los mercados reciben los subsidios públicos dispuestos en la
Ley de Atención a la Salud Asequible. Incluso los que poseen seguros otorgados
por sus empleos gozan de un considerable subsidio federal. A diferencia de los
salarios, a la compensación brindada en forma de seguro de salud no se le
aplican impuestos a la renta ni a la nómina salarial, lo cual disminuye el
costo efectivo de la cobertura suministrada por el empleo en un porcentaje
promedio superior
al 30 por ciento.

Sin estos
subsidios habría muchas menos personas aseguradas, principalmente debido a los
altos costos de la cobertura. En 2018 la prima anual promedio correspondiente a
la cobertura
proporcionada por el empleador para cada
trabajador (incluidas las contribuciones del empleado y de la empresa) era de
6.900 dólares, en tanto que el costo de la adquirida en
el mercado de seguros individuales era similar. En
efecto, aun con los subsidios, muchos asegurados indican su preocupación en cuanto a su posibilidad de pagar las primas, los
deducibles y los demás copagos.

¿Cómo afectarían a los seguros de salud las propuestas dirigidas a reducir los programas federales de cobertura?

Un conjunto
de propuestas que es frecuente objeto de debate y que cuenta con el apoyo del
presidente Trump y de muchos congresistas republicanos consiste en la reducción
del financiamiento federal de los programas que subsidian la cobertura de
personas de ingresos medios y bajos, así como la eliminación de ciertas
normativas aplicables a las aseguradoras privadas. En términos generales estas
propuestas disminuirían el gasto federal en salud, aunque aumentarían la
cantidad de no asegurados, a la vez que incrementarían los costos para los
enfermos y los reducirían para algunos de los sanos.

Las propuestas del presidente Trump, que fueron incluidas en su presupuesto para el
ejercicio 2020 y se inspiraron en las apoyadas en 2017 por muchos congresistas
republicanos en el marco de las deliberaciones para la derogación de la Ley de
Atención a la Salud Asequible, se dividen en tres componentes principales,
indicados a continuación.

• Derogación de los programas de
  cobertura previstos en la Ley de Atención a la Salud Asequible. El presidente Trump propone la
  eliminación de las disposiciones de dicha ley por las que se brinda ayuda
  financiera a quienes adquieren cobertura individual en los mercados de seguros,
  así como el financiamiento que esa norma legal le proporciona a los estados que
  amplían el sistema de Medicaid. En su propuesta esos programas serían
  reemplazados con subsidios a los estados dirigidos al apoyo de los seguros de
  salud, aunque su monto sería considerablemente inferior al ofrecido por la Ley
  de Atención a la Salud Asequible. La Casa Blanca alega que los estados utilizarían
  esos los fondos de un modo más eficiente que el gobierno federal, aunque es
  probable que una disminución generalizada del financiamiento genere un
  importante aumento en la cantidad de personas no aseguradas, lo cual se condice
  con un análisis de una propuesta en la materia efectuado en 2017.

• Eliminación de las regulaciones
  aplicables a los seguros de salud. El gobierno de Trump apoya la propuesta que permite que los estados
  eliminen las regulaciones que impiden que las aseguradoras tengan en cuenta
  condiciones de salud preexistentes en la fijación de las primas y condiciones
  de cobertura y que les exigen cubrir ciertos servicios. Dicha eliminación les
  permitiría ofrecer planes más económicos, en particular a los candidatos más
  sanos lo cual, si bien aumentaría la cantidad de personas con algún tipo de
  seguro, en términos generales incrementaría las primas y los costos para los
  más enfermos.

• Restricción del financiamiento para
  Medicaid. Otra de
  las propuestas es limitar el financiamiento federal a los programas de
  Medicaid. En la actualidad el gobierno federal aporta porcentaje de cada dólar
  que un estado dedica a su programa de Medicaid (en 2017 era el 62 por ciento).
  El presidente Trump modificaría este sistema: el gobierno federal contribuiría
  una suma fija inferior a la dispuesta por la legislación vigente. Esto se
  denomina “subsidio de monto específico para programas públicos” (block grant) o “tope per cápita”,
  dependiendo de si el aporte federal al estado es fijo o si varía conforme se va
  modificando la cantidad de asegurados del programa estatal. La contracción del
  financiamiento federal hará que los estados transformen sus programas de
  Medicaid, lo que incluirá una reducción en los servicios prestados y en los
  pagos efectuados a los proveedores de servicios médicos, así como una
  disminución en la cantidad de personas cubiertas.

Si bien el
Congreso no ha promulgado las propuestas del gobierno, muchos legisladores
republicanos siguen expresando su interés en proposiciones de este tipo. En
respuesta a esta situación el gobierno del presidente Trump ha procurado la
consecución de objetivos similares mediante otros mecanismos. Lo que resulta
aún más importante es que el Presidente y 18 Procuradores Generales han entablado
una acción judicial en la que alegan que los tribunales federales deben
invalidar la totalidad de las disposiciones de la Ley de Atención a la Salud
Asequible. Si logran prevalecer judicialmente se produciría la eliminación de
todo lo dispuesto por dicha ley, incluidas las normativas dirigidas a la ayuda
en la obtención de seguros. Investigadores del Urban Institute calculan que esa medida se traduciría en 20 millones más de no asegurados.
Asimismo, el gobierno de Trump ha adoptado medidas ejecutivas, tales como
permitir que las aseguradoras ofrezcan planes sin prestaciones integrales y con
primas que varían según las condiciones preexistentes de la persona.

¿Cómo se modificaría la cobertura de salud con la creación de un sistema de pagador único?

A
diferencia de los formuladores de políticas que se concentran en la reducción
del gasto, la mayoría de los candidatos y funcionarios con cargos electivos
pertenecientes al partido Demócrata apoyan normativas de ampliación de los
programas gubernamentales (y del gasto público) a fin de proporcionar cobertura
a una parte o a la totalidad de los no asegurados restantes. Algunos de esos
candidatos y funcionarios son partidarios de la creación de un régimen de
salud  del tipo “pagador único” con
cobertura universal mediante un programa simple y unificado que reemplazaría el
sistema actual sistema de diversidad de fuentes de cobertura.

El senador
Bernie Sanders ha presentado una de las principales propuestas para la creación
de un sistema de pagador único mediante el proyecto
de ley denominado “Medicare para Todos”, que brindaría cobertura para casi
todos los servicios de salud sin deducibles ni copagos. También se han
presentado alternativas que incluirían paquetes de servicios más restringidos y
pequeños copagos. En la propuesta del senador Sanders las prestaciones serían
administradas por el gobierno, quien también pagaría a los proveedores, como
sucede en el sistema de Medicare tradicional. Algunas de las otras propuestas
en la materia permitirían que los asegurados opten por que sean aseguradoras
privadas las que les brinden sus prestaciones, como pueden hacerlo hoy día
quienes pertenecen al programa Medicare Advantage. Si bien estas propuestas no
constituyen en sí sistemas de “pagador único” propiamente dichos, en todas
ellas el beneficiario recibiría su cobertura mediante un único programa
financiado por el gobierno federal.

Un sistema
de pagador único presenta posibles beneficios. Resultaría muchísimo más simple
que el régimen actual y velaría por que no haya nadie que no esté asegurado.
Según el diseño de sus proponentes, se eliminarían las primas y se reducirían
enormemente los copagos para la mayoría de las familias. También es probable
que sean más bajos los pagos a los proveedores de servicios de salud y a los
fabricantes de productos farmacéuticos, lo que podría traducirse en una
reducción de los costos administrativos que generaría presión para la
disminución del gasto general en salud.

No
obstante, las propuestas de un sistema de pagador único implican un aumento
considerable del gasto público federal. Según cálculos del Urban Institute, si en 2017 se hubiera implementado un sistema de
este tipo similar al propuesto por el senador Sanders, el gasto público federal
habría aumentado 2,5 billones de dólares, tras la contabilización de los
ahorros de la reasignación de los gastos de los programas de salud existentes, lo
que equivale a casi dos tercios de la totalidad del gasto público para ese año.
Dicho aumento podría financiarse mediante un incremento en los ingresos y una
reducción en los gastos de otros programas. El efecto neto para cada familia
dependerá de los detalles del financiamiento del sistema de pagador único y de
la situación familiar: en algunos casos, aunque deberán pagar más impuestos, en
términos generales ahorrarán dinero ya que no tendrán que pagar primas ni
copagos, en otros terminarán pagando más.

La
transición a un sistema de pagador único implicaría asimismo otras consecuencias.
Por su propio diseño el sistema exigiría que muchos estadounidenses (incluido
el 51 por ciento de los que obtienen el seguro de salud mediante su empleo)
modifiquen la forma en que reciben su cobertura. Los partidarios de este nuevo
régimen piensan que la mayoría del país lo preferiría a la situación actual,
aunque la transición tendría sus complicaciones y las encuestas
indican que a los votantes les inquieta la disrupción. Si bien la reducción de
los precios que se le pagan a los proveedores de servicios de salud y a los
fabricantes de productos farmacéuticos podría impulsarlos a una mayor
eficiencia, cabe la posibilidad de que genere una baja en la calidad o
disminuya el incentivo que tienen dichos fabricantes para desarrollar nuevos
medicamentos. La magnitud de esos efectos resulta incierta y dependerá de los
precios que se establezcan en el sistema de pagador único.

Alternativas al sistema de pagador único dirigidas a la ampliación de la cobertura de salud

No todos
los demócratas están a favor de las propuestas de un sistema de pagador único.
Incluso muchos de sus partidarios apoyan algunas más limitadas. En lugar de
intentar transformar los mecanismos que utilizamos para obtener nuestros
seguros, estas alternativas se concentran en los no asegurados o en los que
deben solventar grandes costos de servicios de salud. Generalmente están
diseñadas para permitir que continúe vigente la cobertura que proporciona el
empleador.

Se trata de
propuestas más heterogéneas que las del sistema de pagador único. No obstante,
en términos generales se dirigen a un aumento de la cobertura de los grupos
específicos de no asegurados indicados en el cuadro que aparece más abajo, que
se basa en estimaciones realizadas por investigadores del Urban Institute. Entre las medidas
comunes se encuentran las señaladas a continuación.

• Aumento y ampliación de la
  elegibilidad para la asistencia financiera en los mercados de seguros
  individuales.
  Varias de las propuestas aumentan y amplían la elegibilidad para la obtención
  de ayuda financiera para la compra de seguros individuales. De este modo se
  reducirían los costos para el 5 por ciento de los estadounidenses que adquieren
  su cobertura de este modo, además de disminuir el costo de la cobertura de
  cerca de un 50 por ciento de los no asegurados.

• Cobertura para quienes residen en
  estados que no realizaron una ampliación de Medicaid. Algunos carecen de seguro médico
  debido a que su estado no ha utilizado el financiamiento otorgado por la Ley de
  Atención a la Salud Asequible para ampliar las prestaciones de Medicaid a todas
  las personas de bajos recursos. Los formuladores de políticas podría asegurar
  la cobertura de este segmento de la población mediante la creación de un nuevo
  programa federal o de incentivos
  financieros adicionales a fin de que los estados amplíen Medicaid.

• Incentivar la adquisición de seguros
  que la persona está habilitada a contratar. Algunas personas no tienen seguro debido a
  que no se han inscrito en los programas de cobertura de bajo costo a los que
  tienen derecho. Si bien un aumento en la ayuda financiera podría inducir a
  algunas de ellas a contratar dichos seguros, varias de las propuestas presentan
  otras medidas para alentarlas a hacerlo, tales como el financiamiento de otros sistemas
  de difusión o la inscripción automática para la cobertura.

• Abordar el tema de la población
  indocumentada.
  Aproximadamente un 16 por ciento de los no asegurados son inmigrantes
  indocumentados. Existen propuestas para brindar cobertura a este grupo
  poblacional mediante la creación de mecanismos para la obtención de la
  ciudadanía, lo cual en última instancia los habilitaría a inscribirse en los
  programas de cobertura vigentes. Otras alternativas prevén la ampliación de las
  circunstancias que permiten que los inmigrantes indocumentados estén
  habilitados para participar en dichos programas.  

Varios candidatos demócratas planean
presentar una “opción pública”, es decir, un plan de seguros administrado por
el gobierno que se ofrecería junto con los planes privados de cobertura. La
opción pública planteada en muchas de estas propuestas tomaría como modelo el
régimen de Medicare: los pagos a los prestadores de servicios de salud podrían
ser menores que los correspondientes a los de los planes de seguros privados,
como sucede en el caso de dicho sistema público.

Si mediante esta opción pública el pago
brindado a los proveedores fuera inferior al de los planes privados, es
probable que las primas del régimen público sean más bajas que las de los
planes privados actuales. Además, la presencia de un plan público podría
impulsar a las aseguradoras privadas a negociar mejores tarifas con los
prestadores de servicios, lo que se traduciría en una reducción de las primas
de los planes privados. No obstante, la opción pública podría implicar un menor
nivel de eficiencia en materia de utilización de los servicios y de gestión de
la salud, lo cual  reduciría
considerablemente los ahorros en los costos.

Las propuestas difieren en cuanto a la
elegibilidad para adquirir los planes públicos. Algunas ofrecen la opción
pública únicamente a aquellos consumidores que de otro modo adquirían su cobertura
en el mercado individual; otras recurren a dicha opción para brindar cobertura
a determinados asegurados que ya poseen Medicaid (o que quedarían cubiertos si
el estado en el que residen ampliase las prestaciones de Medicaid). Otras van
incluso más allá y permiten que el empleador adquiera el plan público para sus
empleados o que quienes estén habilitados para recibir cobertura en el empleo
la adquieran en el plan público. El objetivo de estas propuestas es evitar la
disrupción de un régimen de pagador único que obligaría a todos los beneficiarios de seguros de salud por empleo
a transferirse al otro sistema, aunque permiten que quienes lo deseen puedan
hacerlo.

Al igual que sucede con las propuestas de
un sistema de pagador único, la reducción de los pagos efectuados a los
prestadores de servicios de salud y a los fabricantes de productos
farmacéuticos alteraría los mercados de salud al modificar la forma en que los
prestadores brindan sus servicios y en que los fabricantes desarrollan los
fármacos, entre otros aspectos. Reiteramos que las características de esos
efectos dependerán de los precios que se ofrezcan en la opción pública y en las
dimensiones de la población elegible.