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5 de diciembre, 2019

Breve panorama del debate actual en materia de políticas de salud

Doctors confer in the neonatal intensive care unit of the Holtz Children's Hospital at Jackson Memorial Hospital in Miami September 30, 2013. The Obama administration accelerated its push to persuade individual Americans to sign up for the most extensive overhaul of the U.S. healthcare system in 50 years, the Affordable Care Act (commonly referred to as "Obamacare"), even as the program's foes in Congress fought to delay its launch with the threat of a federal government shutdown. The Jackson Health System is the largest in Florida and one of the largest in the U.S.  REUTERS/Joe Skipper (UNITED STATES - Tags: HEALTH) - GM1E9A10J3G01

Datos básicos

Los temas relativos a las políticas de salud se dividen en dos categorías amplias: la de los relacionados con la cobertura de salud y la correspondiente a los costos implícitos de los servicios sanitarios. Las políticas sobre cobertura tienen que ver con las fuentes a las que se dirige la población para obtener su seguro de salud, los mecanismos que utiliza para pagarlo y el alcance de dicha cobertura, en tanto que las que abordan las cuestiones de los costos subyacentes procuran disminuir el gasto general de salud mediante una reducción del precio de los servicios o de su nivel de utilización.

  • En la actualidad un 18 por ciento del producto interno bruto se dedica a la salud y los votantes indican que las cuestiones de salud se encuentran entre los temas de mayor importancia para ellos, lo que refleja el hecho de que para muchas familias se trata de un rubro que les implica considerables gastos.
  • Los formuladores de políticas tienen diversas propuestas para la modificación de la cobertura de salud. Algunas implican la ampliación de la función del gobierno federal en el suministro de cobertura, con una reducción de la cantidad de no asegurados, en tanto que otras se dirigen en la dirección opuesta.
  • Las sumas totales que gastan las familias y el gobierno en la materia dependen de los costos implícitos de los servicios de salud. Si bien los formuladores de políticas tienen la posibilidad de reducirlos mediante una disminución en los precios o en el nivel de utilización de dichos servicios, ello podría implicar soluciones de compromiso.
 

Análisis detallado

En la política estadounidense la salud constituye una cuestión de considerable peso que se traduce en importantes debates sobre temas de cobertura y costos implícitos. La función de la cobertura es proteger al asegurado de la carga que le implicarían los grandes gastos de los servicios de salud, además de facilitarle el acceso a la atención sanitaria. Entre las políticas correspondientes a la cobertura se encuentran las que afectan los mecanismos de adquisición de seguros de salud, las formas en que se pagan dichos seguros y el tipo de cobertura que ofrecen (y que no ofrecen). En esta categoría se ubican los debates sobre los medios para modificar las primas exigidas por los programas federales de cobertura, los métodos para reducir la cantidad de no asegurados, si los empleadores deben seguir proporcionando cobertura a sus empleados, o si los deducibles son demasiado altos.

Gran parte de la normativa en materia de cobertura modifica los montos que deben pagar las familias para recibir atención a la salud, generalmente mediante cambios en los pagos que realizan los programas federales en nombre de ellas o al modificar los mecanismos de distribución de los gastos de salud entre aquellos que tienen mayores y menores necesidades sanitarias. No obstante, hay otras propuestas dirigidas a reducir los costos implícitos de la atención a la salud, ya sea mediante una disminución en la cantidad de servicios suministrados a los pacientes o en el precio que pagan para recibirlos. Es posible que con este tipo de políticas se logre reducir el gasto general de salud en todo el sistema, aunque resulta más fácil decirlo que hacerlo.

Políticas en materia de cobertura de salud

Más del 90 por ciento de los estadounidenses posee seguros de salud. Cerca de un 50 por ciento recibe su cobertura de sus empleadores, en tanto que un 33 por ciento lo obtiene mediante programas públicos como Medicare o Medicaid. Otro 5 por ciento adquiere su cobertura en el mercado de seguros individuales, mientras que un 9 por ciento no se encuentra asegurado. Los formuladores de políticas ven distintos problemas con los mecanismos actuales para la obtención de cobertura y, en consecuencia, proponen soluciones diferentes.

Algunos formuladores de políticas piensan que los programas federales actuales que proporcionan cobertura de salud son demasiado generosos e imponen una carga inadecuada para los contribuyentes. Generalmente abogan por propuestas que limitan la elegibilidad o las prestaciones de dichos programas, especialmente de Medicaid y de los que subsidian la adquisición de cobertura en el mercado de seguros individuales, aunque esto se traduzca en menos asegurados y en coberturas más restrictivas. El presidente Trump ha prestado su apoyo a propuestas de este tipo.

La preocupación principal de otros formuladores de políticas es reducir la cantidad de no asegurados o las cargas que imponen a los asegurados las primas y los copagos. En general suelen respaldar propuestas de ampliación de la elegibilidad o de la generosidad de los programas de cobertura existentes, aunque ello implique un aumento en el gasto federal. Varios candidatos presidenciales del partido Demócrata han apoyado enfoques como estos. Ciertas propuestas se concentran principalmente en los que actualmente carecen de cobertura o que deben solventar gastos por servicios de salud particularmente altos, en tanto que otras favorecen programas del tipo “Medicare para Todos”, según el cual se comprometería una cantidad de fondos federales mucho mayor y se brindaría cobertura a toda la población mediante un único programa federal.

Encontrará aquí  más información sobre las propuestas de carácter general presentadas en materia de cobertura de salud. Además de estas propuestas, de naturaleza amplia, algunos formuladores de políticas son partidarios de otras que abordan problemas específicos de nuestro sistema de salud actual, como por ejemplo el caso de asegurados que reciben abultadas facturas “sorpresa” por servicios de salud, tema que se aborda en más detalle aquí .  

Políticas en materia de costos implícitos de los servicios de salud

Hay dos factores que determinan los gastos de asistencia sanitaria: la cantidad de pacientes beneficiarios y los precios que se pagan por cada uno de los servicios de salud. Si bien existe un amplio acuerdo en el sentido de que algunos servicios de salud son innecesarios y que los precios de otros resultan excesivos, el nivel de consenso sobre los mecanismos para hacerles frente es mucho menor.

En cuanto al volumen de prestaciones que reciben los pacientes, el principal desafío para los formuladores de políticas es desalentar los servicios que ofrecen pocos beneficios sanitarios sin desincentivar la prestación de los que resultan valiosos. Una alternativa es ofrecer incentivos financieros a los proveedores dirigidos a eliminar los servicios de salud innecesarios, remunerándolos según los costos generales incurridos por los pacientes en lugar de por la cantidad de servicios que les prestan personalmente. Si bien este tipo de reformas puede traducirse en una disminución de los niveles de utilización de sistema y en apariencia no genera daños a la salud de los pacientes, hasta el momento los ahorros totales han sido relativamente modestos.  

Otro enfoque consiste en establecer un mecanismo de copago por el que el consumidor se haga cargo de una parte mayor de los gastos de salud: el objetivo es que profundice su concientización en materia de costos y omita los servicios de valor bajo. Las investigaciones indican que este sistema tiende a reducir el volumen de los servicios, aunque los consumidores suelen disminuir la utilización tanto de los servicios de valor alto como bajo, en lugar de solamente estos últimos. Un aumento en los copagos disminuye la efectividad que tienen los seguros de salud de brindar protección contra los costos de las enfermedades.

Es posible que los formuladores de políticas estén interesados en la reducción de los precios de los servicios de salud. Una de las principales causales de los precios excesivos es la concentración de los mercados de atención sanitaria (especialmente los hospitales), que en muchas zonas del país cuentan con relativamente pocos competidores. Asimismo, una gran cantidad de pacientes valora la posibilidad de seleccionar de entre una amplia gama de proveedores. Ésta y otras características de los mercados de la salud permiten que muchos proveedores exijan que las aseguradoras privadas les paguen precios que exceden considerablemente los costos de la prestación de los servicios.

Los formuladores de políticas tienen algunas opciones para abordar la cuestión de los precios altos. Una de ellas consiste en aumentar la competitividad de los mercados de salud, por ejemplo al incentivar el ingreso de nuevos participantes, obstaculizar las fusiones y controlar vigorosamente las conductas anticompetitivas. Otro método es aprovechar que los programas de seguros públicos pagan precios generalmente mucho más bajos que las aseguradoras privadas para introducir una “opción pública” o iniciar una transición hacia un régimen de pagador único. Los formuladores de políticas tendrían otra alternativa: bajar los precios al regularlos en forma directa. Independientemente del mecanismo que utilicen para hacerlo, deberán lograr un equilibrio entre los ahorros logrados mediante la reducción de precios y el riesgo de disminuirlos demasiado, lo que podría poner en peligro el acceso a los servicios de salud o la calidad de los mismos.

El precio de los medicamentos recetados plantea cuestiones un tanto distintas. En la mayoría de los casos los medicamentos son costosos debido a que el gobierno confiere monopolios de duración limitada a los inventores de nuevos fármacos por medio de patentes y normativas en la materia. Dichos monopolios permiten que los fabricantes de productos farmacéuticos fijen precios altos con el objetivo de incentivar el desarrollo de nuevos medicamentos. En consecuencia, la mayoría de los mecanismos de reducción de precios implica una limitación del alcance o de la duración de ese monopolio o de los precios que pueden cobrarse durante su periodo de vigencia. No obstante, aquí también aparecen las soluciones de compromiso: el beneficio generado por los precios más bajos de los medicamentos existentes debe sopesarse contra la reducción de los incentivos para el desarrollo de nuevos fármacos.